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家庭医生在为签约患者诊疗。本报记者 张 文摄
原标题：四川，四成居民有了家庭医生(走转改·一线调查)
在四川，人们对“家庭医生”这个概念已日渐熟悉。截至去年底，四川有超过3200万人与社区卫生服务中心签约，家庭医生签约服务率达40.16%。家庭医生为普通群众带来了怎样的就医体验?家庭医生是否有助于实现“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗机制?怎样才能激励家庭医生提供更优质的服务?请看记者的实地调查。
“血压没问题，饮食配方记得要照做。”给一位高血压患者做完家访，李瑾收拾着医药箱，准备赶往下一户居民家里——作为成都市锦江区盐市口社区卫生服务中心的家庭医生，她在这周内要完成10多户签约居民的回访。
“家庭医生”这个曾经“高大上”的概念，如今在四川已成为普通群众触手可及的医疗服务。截至去年底，四川家庭医生签约服务率达40.16%，超过3200万人通过与社区卫生服务中心签约，拥有了自己的家庭医生。根据四川去年底下发的《推进家庭医生签约服务的实施意见》(以下简称实施意见)，全省将力争在2020年将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生制度全覆盖。
无偿+有偿，居民就医实现差异化管理
“家门口就能看医生，干嘛还去医院挤呢?”72岁的邬善城是成都武侯区玉林社区居民，患有高血压的他是社区卫生服务中心最早的一批签约患者。自从与服务中心的家庭医生签订《健康管理服务协议》，中心不仅为他建立健康档案、进行健康评估、制定健康计划，而且每年提供一次体检和中医体质辨识服务。
享受这些服务，邬善城不用掏一分钱。根据实施意见的规定，家庭医生为居民提供约定的签约服务，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。而针对签约居民的收费分为两种情形，一是类似邬善城享受的基础性公共卫生服务项目，对居民完全免费;二是含有增值内容的有偿服务项目，由居民个人承担部分费用。
同为玉林社区居民的方悦就为自己的孩子购买了付费增值服务。“3年的费用总共才1600多元，算下来比专门儿童医院便宜多了。”方悦告诉记者，这款名为婴幼儿保健服务包的签约项目专门针对0到3岁的婴幼儿，内容包括智力筛查、黄疸测试、婴儿抚触等服务，并可全天24小时获得医护咨询。
“家庭医生制度有利于分级诊疗的推进。”成都跳伞塔社区卫生服务中心主任李勇介绍说，该社区65岁以上老人共7700多人，占社区总人口11.2%，这对基层诊疗提出了大量需求。“随着心血管疾病、高血压、糖尿病等慢性病患病率的升高，医疗咨询和照护的需求量很大。”李勇表示，家庭医生的出现，有利于医院病患“分流”到社区，尽可能节约医疗资源，同时通过设置不同内容的有偿签约服务，为居民就医提供差异化管理。
家庭医生发挥“健康守门人”作用，让“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗机制成为现实。“需要转诊到医院时，通过家庭医生走绿色通道要快得多。”四川省卫计委相关负责人表示，设有双向转诊的三甲医院有专门的办公室，负责接待社区家庭医生转来的患者，这比直接去三甲医院挂号更方便快捷。
严进+严管，配强家庭医生团队
根据实施意见规定，社区家庭医生以全科医生为主体，不仅需获得转岗培训合格证，而且要具有较为全面系统的预防、保健、医疗、康复知识。“以成都为例，当地的家庭医生转岗培训都是在省里的顶级医院完成，考核通过后才能上岗。”四川省全科医师培训中心主任李绍敏表示，要当好居民健康的“守门员”，家庭医生需具备优良的综合业务能力。
翻开武侯区玉林社区卫生服务中心主任曾玲的绩效本，社区4支家庭医生团队的考核记录和患者评价清晰地映入眼帘。“这些都是绩效考核的依据。”曾玲表示，家庭医生的工作都有量化考核标准，工资待遇和考核结果挂钩，考核垫底者的收入只有最优者的一半左右。
“我们当地家庭医生的平均工资收入大概在每月8000元左右，相当于二级医疗机构医生的收入。”武侯区卫计局局长田军表示，家庭医生的工资除财政拨付外，还有有偿服务项目的收入补贴，加上不用像医院那样有夜班轮值，因此工作压力相对较小，在严格的管理制度下，其积极性才能得到充分发挥。
“一年一签”的制度加大了居民签约的自主性：实施意见规定签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。“我们社区有7支家庭医生团队，哪只团队有患者改签甚至投诉，都会公布出来。”成都晋阳社区卫生服务中心主任肖莉表示，“一年一签”不仅体现了签约自主的原则，而且有利于激励家庭医生提供更优质的服务，以“留住回头客”。
互联网+医联体，提高健康管理效率
自从成为1000多位居民的签约医生，上午坐诊、下午回访便成为成都新华少城社区全科医生陈锐的工作常态。“有时好几位患者同时找你上门服务，就有些抽不开身了。”陈锐表示。
“有的社区好几万甚至十多万人，家庭医生团队却不到10支。”成都市卫计委相关部门负责人告诉记者，目前有的家庭医生团队几乎处于“饱和运行”状态，只有提高效率，才能保证服务质量。
“欧美的家庭医生历史比较久，制度也比较完善。”武侯区卫计局副局长高艳表示，在欧美发达国家，社区的健康教育和宣传等非核心工作由义工或志愿者完成，极大地减轻了家庭医生的负担，这一点值得借鉴。
去年10月，四川微医互联网医院成立，这是一家线上线下同时运营的医院。通过相关APP，居民可以在线签约家庭医生，遇到疑难杂症，家庭医生也可在线向专家发起远程会诊。“目前已实现电子病历云端共享、生命健康体征云端监测。”该院院长张立表示，今后互联网医院还将实现电子处方和物流送药，尽可能方便家庭医生和患者双方。
目前，“互联网+”的服务模式在四川的家庭医生制度建设中已不鲜见：在成都锦江区，当地正与电信部门共建家庭医生电视签约、服务平台。“打开电视进入‘家庭医生’板块，系统就会自动识别签约状态。”锦江区卫计局相关负责人介绍，这个平台建成后，用户可通过电视接收远程医护随访服务，通过电视面对面与医生交流。
“省内推行医联体建设，才让家庭医生真正发挥了分级诊疗的作用。”成都青白江区大同镇卫生院院长江义玺介绍，该院的家庭医生团队中纳入了医联体的医院专家，能够一起会诊复杂的疾病，让患者的转诊更加顺畅。
四川省卫计委相关负责人介绍，目前全省各地正在推行医联体全覆盖，鼓励上级医院专家加入家庭医生团队，推进远程会诊、集中阅片等，让群众就近享有低价优质的基本医疗服务，从而让家庭医生真正发挥“小病在基层、疑难有会诊、大病及时转”的作用。
基层首诊应该成为就医首选(记者手记)
优质医疗资源紧张、群众看病困难是普遍难题，慢性病发病率升高、人口老龄化等因素则进一步加大了对医疗资源的需求。在这种情况下，盘活社区卫生服务中心这类基层医疗资源，能有效促进分级诊疗，化解看病难题。
盘活基层资源需要制度层面的统筹设计——打造扎根社区的家庭医生队伍、提高社区卫生服务水平、建立科学合理的考核制度……只要提升软硬件能力，人手较少的社区卫生服务中心也能成为“麻雀虽小，五脏俱全”的医疗服务机构，家庭医生也能成为群众信赖、就诊首选的对象。在这方面，四川的做法值得借鉴：既抓人才建设又抓制度管理，让家庭医生成为守护群众健康的基层力量。
家庭医生的作用不仅限于诊疗，对患者“按需转诊”也是其作用之一。打通从家庭医生到医疗机构的转诊通道，让社区和医院形成无缝对接，让家庭医生成为患者和医院之间的桥梁纽带，才能真正让群众享受到快捷方便的医疗服务。当业务能力强、转诊渠道通畅的家庭医生走进千家万户时，看病难的问题才会最终得以解决。