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① 上海积极构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度。形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，上海60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求优先得到满足。
② 闵行区古美社区卫生服务中心的家庭医生到老人家里出诊。 刘 伟摄
③ 奉贤区家庭医生上门为老人做治疗。杨红新摄
家庭医生，在家门口、提供个性化医疗服务的新型医生，已经悄悄走近你我身边。目前，上海市5700名家庭医生已覆盖所有社区，服务对象超过1000万人——
自2011年上海市启动家庭医生制度以来，经过不断完善，如今5700名家庭医生已覆盖上海市全部社区，服务对象超过1000万人，让家庭医生真正成为了百姓健康的“守门人”。
居民签约家庭医生
杨建玲是上海闵行区龙柏社区卫生服务中心一名全科医生，也是683名社区居民签约的家庭医生。一天，杨建玲正在接诊病人，78岁的章老伯脸色苍白、大汗淋漓地走进来。“是心梗发作！”杨医生和其他医生判断病情后，立即给病人做急救，同时呼叫120，将病人转运至上级医院进一步治疗。正是社区医生积极有效的前期救治，最终为病人挽回生命赢得了宝贵时间。
“像杨建玲这样既有急救技能，又能出诊、定期对行动不便的老人上门访视并开展居民健康教育和慢性病管理等工作的家庭医生，在上海大约有5700名，目前已覆盖全市所有社区，签约居民超过1000万人。”上海市卫计委主任邬惊雷说。
近日发布的《2016年上海市十大行业服务质量测评报告》显示，上海社区卫生服务中心行业测评结果位列十大行业之首。市民对社区卫生服务中心的满意度达到近年来最高值86.24。另一份上海社会调查研究中心问卷调查结果显示，92.1%的居民对家庭医生服务态度与服务效果满意度分别达到95.5%和89.1%。
在此基础上，上海制订了新一轮社区卫生服务综合改革方案《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》，赋予家庭医生可充分调动的卫生资源，构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度，开展对签约居民医保费用管理的改革，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用管理的“守门人”。
此外，上海还推出了家庭医生制度2.0版，进一步探索“1＋1＋1”签约，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，上海60岁以上老年人、慢性病居民的签约需求优先得到满足。截至今年3月20日，上海市已有215家社区卫生服务中心正式启动了“1+1+1”签约，达到全市社区总量的89%，签约常住居民超过155万人，其中60岁以上老人132万人。
家门口看专家门诊
家庭医生制度深受居民欢迎，是因为居民们实实在在地感受到了医疗服务的便捷，能够减轻医疗费用负担，这为破解上海等特大型城市看病难、看病贵提供了新思路。
很多人抱怨去三级医院看病至少需要半天时间，看专家门诊就更难了。上海构建家庭医生制度后，签约居民就诊下沉效果初显，越来越多的居民愿意在家门口看病。统计显示，上海2016年签约家庭医生的居民年内近80%的门诊就诊量，发生在“1+1+1”签约医疗机构组合内，超过70%发生在全市各社区卫生服务中心。
以前，有些居民的慢性病治疗药只能在三级医院开具。为此，上海市在试点社区卫生服务中心开展了延伸处方服务，对签约居民延续使用上级医院专科医生处方药品，并通过第三方物流配送实现药品的针对性供给。截至今年3月20日，全市已开具延伸处方超过24万张，金额近5000万元。
居民想看专家门诊，可以请签约家庭医生在上海专门搭建的市级优先预约号源平台选择适合的专家，比居民自己在网上预约更容易，而且选择的医生更对症。这个平台接入了上海35家市级医院的7700余名专科医生，每天有超过1万个号源优先预留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。
住在闵行区龙柏四村的李锋71岁了，签约家庭医生后，通过延续上级医院用药医嘱，他在社区卫生服务中心就能配到以前三级医院才有的3种治疗冠心病的药，不仅省时省力省交通费，还因为社区卫生服务中心配药医保报销优惠、社区门诊检查费减免等，让他和老伴两个人一年能省下3000多元。他说：“我现在只有做社区卫生服务中心不能做的检查，或需要专家调整用药时，才转诊去三级医院。”
像李锋一样，很多与家庭医生签约的居民都有了很高的获得感，无论是就诊便捷度还是服务针对性，或者费用负担，都切实获得了改革红利。邬惊雷说，“随着上级医院预约号源优先预留力度不断加大与优惠政策不断落实，签约居民的获得感还将持续上升”。
专科医生配合更高效
在嘉定区马陆镇社区卫生服务中心的一面墙上，贴有家庭医生预约门诊一览表，家庭医生们擅长治疗的疾病都列在上面。今年32岁的家庭医生翁立立擅长治疗神经系统疾病，例如脑梗塞后遗症等。他说，有时候签约居民发现不是翁立立大夫的门诊，会改时间再来看，不仅因为他熟悉病患的病情，更是对他这个家庭医生的信任。
翁立立大学毕业后在瑞金医院经过3年全科医生的规范培训后，于2012年到马陆镇社区卫生服务中心竞聘上岗家庭医生。因为工作认真负责，翁立立深受居民信赖，今年1月份荣获第二届上海市全科医生“基层服务卓越奖”。
马陆镇社区卫生服务中心主任朱杰说，像翁立立这样的家庭医生可以处理签约居民大部分健康问题，对于一些疑难杂症，或社区管理的慢性病人病情反复不稳定、指标异常等情况，系统后台知识库会在家庭医生界面提出转诊提醒，家庭医生可以通过畅通的转诊渠道为签约居民预约转诊。
从2013年开始，马陆镇社区卫生服务中心与瑞金医院北院合作开展糖尿病全、专联合项目，探索三级医院和社区卫生服务中心如何共同管理好糖尿病人。家庭医生负责糖尿病人日常管理，瑞金医院北院专科医生负责疑难问题。如果患者出现病情加重、血糖控制不理想等，家庭医生会先和专科医生视频会诊，共同判断患者目前的病情发展，如果需要转诊，第一时间把病人转过去，病人在上级医院治疗稳定后，再下转到社区卫生服务中心，继续由家庭医生管理。
同时，上海不断加强家庭医生对签约居民健康管理，定期对签约居民作出健康评估、分类管理，掌握签约居民的主要健康需求，提供针对性服务。通过明确家庭医生对“1+1+1”签约居民健康管理的结果性考核指标，例如血压有效控制率、糖化血蛋白有效控制率、高血压合并症发病率等，家庭医生对签约居民健康管理主动性也在进一步加强。
信息化整合医疗资源
上海能够做实家庭医生签约服务机制，加强家庭医生对签约居民健康管理，建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序，开展家庭医生管理签约居民医保费用试点，还不断加强信息技术的支撑，在全国率先实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享。各区县以二三级医疗机构为依托，建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心，通过信息技术手段，推动优质医疗资源的整合与下沉。
以马陆镇社区卫生服务中心为例，近3年共累计投入信息化建设经费387.91万元，健全的信息系统功能可以覆盖服务的各个环节。互联互通和数据共享让居民在家门口就能享受到三级医院专家的服务。朱杰说，支撑我们远程心电诊断中心和影像诊断中心的是仁济医院、嘉定区中心医院和瑞金医院北院的专家，一般发送后半小时就有报告反馈。
邬惊雷介绍，上海新一轮社区卫生服务综合改革将推进健康大数据在深化医改、居民健康管理中的应用，包括建立社区卫生综合管理平台，实现全面预算管理、卫生服务监管、绩效考核、财政资金拨付、薪酬总额核定等功能；建立分级诊疗支持平台，实现签约信息在市级平台、区县平台、医疗机构、医保之间同步，支撑预约转诊、处方延伸、药品物流配送等改革举措；建立家庭医生管理医保费用的支持平台，使家庭医生及时完整地掌握签约居民在二三级医院的就诊记录、处方信息和费用信息，开发费用审核系统，并与市医保系统对接；充分利用大数据开展社区诊断，建立基于大数据的知识库系统，开发和应用主要慢病高危人群筛查系统，形成连续、动态、个性化的健康管理模式。
邬惊雷说，上海力争在今年上半年将新一轮社区卫生服务综合改革试点扩大到全市范围，并同步应用基于全面预算管理的社区卫生服务综合管理信息平台，确保社区卫生服务改革稳步、有序、持续推进，力争到2020年实现社区卫生服务目标。（记者 沈则瑾）